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EXCELÊNCIA NA RELAÇAO CUSTO-EFETIVIDADE.
RAZÃO ADICIONAL PARA INDICAÇÃO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA.

Dr. Salvador Serra

Por ser uma das mais importantes causas de morte e incapacidade física, social, psicológica e laborativa, a doença cardiovascular tem merecido a aplicação de elevados recursos financeiros que, quase sempre, são incapazes de atender às necessidades globais de realização de exames complementares diagnósticos complexos e de alguns procedimentos terapêuticos, sejam eles invasivos ou não.

A avaliação custo-efetiva de um procedimento tem sido utilizada comparativamente a valores de outros procedimentos, considerando o custo necessário para salvar uma vida em um ano. Como referência, é considerado como excelência em custo-efetividade, valores, em dólares norte-americanos, inferiores a $20.000. Entre $20.000 e $40.000 considera-se consistente com as intervenções habituais. Acima de $40.000 é indicativo de pobre relação custo-efetividade1.

Doença coronária

Estudos de acompanhamento de pacientes em programas de reabilitação com inclusão de exercícios físicos mostram modificações benéficas nos fatores de risco e em algumas outras condições favorecedoras da áterotrombose. Alguns trabalhos concluem que esses programas reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovascular e, quase todos, após alguns meses, indicam aumento no V(*)O2 do pico do esforço, principalmente nos pacientes inicialmente mais limitados funcionalmente2. Entretanto, apesar disso, pouco é relatado quanto a relação custo-efetividade potencial em longo prazo desta modalidade de tratamento.

Trabalho utilizando um modelo estabelecido para a avaliação de expectativa de vida e de doença cardiovascular entre indivíduos de 35 a 74 anos, aplicando-se o Cardiovascular Disease Life Expectancy Model3, estimou o impacto do treinamento com exercício físico em algumas variáveis. Obteve-se redução do LDL-colesterol em 4%, elevação do HDL-colesterol em 5% e diminuição da pressão arterial sistólica e diastólica em 6 mm Hg. A aderência ao programa, respectivamente para o primeiro e segundo anos, foi estimada em 50% e 30%4.

Ao considerar um índice de aderência ao programa de exercícios físicos incluído em programas de reabilitação de 100%, o estudo estabelece a custo-efetividade em dólares norte-americanos, ou seja, o valor pecuniário investido para cada vida salva em um ano de acordo com o gênero, a faixa de idade e a condição da supervisão. Foi também considerada a presença ou não de doença cardiovascular (tabela 1)4.



A análise desses dados sugere que treinamento com exercício físico como intervenção primária e secundária de doença cardiovascular é custo-efetiva considerando uma aderência adequada ao programa. Inexistindo absenteísmo, um programa não supervisionado pode efetivamente salvar vidas e economizar custos. Um programa supervisionado, obviamente mais dispendioso financeiramente que o sem supervisão, é também considerado altamente custo-efetivo para a grande maioria dos pacientes com doença cardiovascular.

Ao se avaliar uma aderência ao programa em 50% e 30% após um ano e 5 anos, respectivamente, condições estas consideradas mais realistas, persiste uma ótima relação custo-efetividade para homens com doença cardiovascular, seja com supervisão ou, principalmente, sem supervisão.

Os benefícios potenciais do treinamento com exercício físico no que tange a expectativa de vida nas mulheres são menores que nos homens, tendo em vista a semelhança na idade e na condição da doença. Assim, considera-se que exercício supervisionado para elas é somente custo-efetivo entre os 55 e 74 anos. Entretanto, o exercício não supervisionado possui excelente custo-efetividade em todas as mulheres com doença cardiovascular e nas mais jovens sem doença cardiovascular.

Esses resultados, que efetivamente estabelecem uma relação custo-efetividade favorável à aplicação da reabilitação cardíaca na doença coronária, foram semelhantes àqueles obtidos por Ades e colaboradores5. Neste estudo, a utilização de várias fontes de dados em sua metodologia mostrou um custo de US$ 4.950 por cada vida salva por ano, o que, mais uma vez, torna evidente a eficiência da reabilitação no tratamento de pacientes com coronariopatia.

Insuficiência Cardíaca Crônica

Há cerca de uma década os efeitos do exercício físico inserido nos programas de reabilitação de pacientes com insuficiência cardíaca crônica foram firmemente estabelecidos em vários estudos clínicos randomizados.

Os programas de reabilitação aplicados a esses pacientes aumentam a capacidade de realizar exercício, reduzem a atividade autonômica simpática e elevam o tônus vagal, melhoram a função do endotélio e da musculatura esquelética, além de interferirem favoravelmente na qualidade de vida, na morbidade e na mortalidade.

Embora o exercício físico esteja recomendado no tratamento da maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica estável, deve ser estabelecido se este procedimento, que quase sempre aumenta o V(*)O2 pico, melhora a classe funcional e a qualidade de vida é, além disso, também custo-efetivo.

Estudo controlado e randomizado, com seguimento de pacientes com insuficiência cardíaca crônica de classes funcionais II e III durante 14 meses, com idade entre 55 e 64 anos, mostrou um incremento na expectativa de vida de 1,82 ano nos pacientes em reabilitação cardíaca que realizaram exercício físico quando comparados ao controle. Este benefício foi alcançado com o custo estimado em US$1.773 por vida salva ao ano1.

Portanto, com base nesses resultados, a atividade física inserida em programas de reabilitação cardíaca deve ser entendida como procedimento de excelente relação custo-efetividade para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica. Estas conclusões assemelham-se ao que apontam os estudos que avaliam os programas de reabilitação em pacientes com doença arterial coronária.


Interpretação pessoal

A despeito do expressivo crescimento tecnológico, há evidências que a procura desenfreada pela aquisição de equipamentos ou a aplicação de procedimentos ainda mais recentes e cada vez mais sofisticados devam ser acompanhadas da utilização de meios terapêuticos, cientificamente respaldados, que, efetivamente, possibilitem prevenção das cardiopatias e melhoria na qualidade de vida com redução da morbi-mortalidade.

A excelente relação custo-efetividade dos programas de reabilitação cardiovascular torna ilógico o número insignificante desses serviços no Brasil, em particular na rede pública. Mesmo nos Estados Unidos o índice de pacientes em reabilitação cardíaca é pequeno, alcançando menos de 60% dos casos de fase I pós-infarto agudo do miocárdio, sendo idosos e mulheres encaminhados em proporção ainda menor6.

Em nosso país, sem estatísticas confiáveis nesta área, podemos estimar em menos de 5-10% o percentual de pacientes que teriam indicação de reabilitação cardíaca e que efetivamente dela participam, independentemente da fase em que o paciente estaria inserido.

A reabilitação cardiovascular deve ser vista como prioridade ao atendimento ao cardiopata e àqueles com potencialidade de desenvolver doenças cardíacas. O avanço na Cardiologia não deve ser definido pela aquisição do último aparelho da ponta tecnológica que, quase sempre, estará em evidência na mídia médica ou leiga e que será útil, também quase sempre, para um número insignificante de pacientes.

Cabe perguntar: quantos serviços de hemodinâmica e cirurgia cardíaca existem na sua região e quantos são os serviços de reabilitação cardíaca nela existentes? Certamente, os dois primeiros suplantam, largamente, os últimos. Esta condição paradoxal, por si demonstra a escolha prioritária por tratamentos menos custo-efetivos.

Constituirá enérgica contribuição ao avanço cardiológico o empenho para que as doenças cardiovasculares sejam inibidas drasticamente em sua incidência e que, para tanto, utilizemos opções de tratamento efetivas e universais, sempre visando qualidade de vida, redução real da morbidade e da mortalidade para a imensa maioria dos nossos pacientes, tudo isso obtido com eficiência e custo reduzido.

Essa seria, verdadeiramente, a competente Cardiologia de ponta, passível de ser obtida com a multiplicação dos programas estruturados e multifacetados de reabilitação cardiovascular, principalmente quando ela se basear na informação aos pacientes e na aplicação regular de exercícios físicos.

Certamente a literatura oferece, amplamente, respaldo para estas nossas ponderações. Acredito, portanto, restar apenas nossa conscientização e a efetiva aplicação aos pacientes.

Referências bibliográficas:

1. Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R. Cost-effectiveness analysis at long-term moderate exercise training in chronic heart failure. Am J Cardiol 2001; 87: 984-988

2. Serra S, Loos L. Programa de reabilitação cardíaca aplicado a pacientes com doença coronária crônica. Rev SOCERJ 1993; 6: 120-125.

3. Grover AS, Paquet S, Levinton C, Coupal L, Zowall H. Estimatting the benefits of modifying cardiovascular riskfactors: A comparison a primary versus secondary prevention. Arch Intern Med 1998; 158: 655-662

4. Lowensteyn I, Coupal L, Zowall H, Grover AS. The cost-effectiveness of exercise training for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. J Cardiopulm Rehabil 2000; 20: 147-155.

5. Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil 1997; 17: 222-231.

6. Spencer FA, Salami B, Yarzbski J, Lessard D, Gore JÁ, Goldberg RJ. Temporal trends and associated factors of impatien cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction: a community-wide prespective. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 377-384.

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